Αιτήσεις προς Κεντρικό πρωτόκολλο Γ.Ν. Ρεθύμνου

    Επίθετο*

    Όνομα*

    Πατρώνυμο*

    Μητρώνυμο*

    Έτος Γέννησης*

    Τόπος Γέννησης*

    Διεύθυνση Κατοικίας

    Οδός *

    Αριθμός*

    ΤΚ *

    Πόλη*

    Σταθερό Τηλ

    Κινητό Τηλ.*

    e-mail*

    Θέμα

    Περιεχόμενο

    Συννημένα αρχεία





      Επίθετο*

      Όνομα*

      Πατρώνυμο*

      Κλάδος/Ειδικότητα:*

      Τμήμα Εργασίας*

      Στοιχεια Επικοινωνίας - Διεύθυνση Κατοικίας

      Οδός *

      Αριθμός*

      ΤΚ *

      Πόλη*

      Σταθερό Τηλ

      Κινητό Τηλ.*

      e-mail*

      Θέμα

      Περιεχόμενο

      Συννημένα αρχεία





      Δικαιολογητικά για την χορήγηση Ιατρικής Γνωμάτευσης και αντιγράφων ιατρικού φακέλου

      (Βάση των Ν. 2472/1997 και 3418/2005).

      ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
      Ασθενής Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί
      Τρίτος (συγγενής ή μη) (1) Εξουσιοδότηση από τον Ασθενή με βεβαιωμένο το γνήσιο της υπογραφής, στην οποία θα πρέπει να να αναφέρεται συγκεκτιμένα η νοσηλεία για την οποία ζητούνται τα αντίγραφα του ιατρικού φακέλου
      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί
      Γονείς για ανήλικο τέκνο (1) Ληξιαρχική πράξη γέννησης ή πιστοποιητικό
      οικογενειακής κατάστασης

      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί

      (3) Υπευθυνή Δήλωση γονικής μέριμνας ή Δικαστική απόφαση επιμέλειας τέκνου

      Κληρονόμοι αποβιώσαντος ασθενή

      (1) Ληξιαρχική πράξη θανάτου

      (2) Πιστοποιητικό εγγυτέρων συγγενών

      (3) Πιστοποιητικό δημοσίευσης διαθήκης ή μη

      (4) Αντίγραφο της διαθήκης (σε περίπτωση που υπάρχει διαθήκη) 

      (5) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί

      (6) Εφ’ όσον δεν πρόκειται για κληρονόμους, αλλά για άτομα που έχουν νόμιμο συμφέρον, θα πρέπει να προσκομίζεται εντολή από Εισαγγελέα.

      Διοριμένοι επίτροποι και Δικαστικοί συμπαραστάτες

      (1) Αντίγραφο της απόφασης που ορίζει τον διορισμό σας 

      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί

      Ασφαλιστικός φορέας (1) Εξουσιοδότηση από τον Ασθενή με βεβαιωμένο το γνήσιο της υπογραφής, στην οποία θα πρέπει να να αναφέρεται συγκεκτιμένα η νοσηλεία για την οποία ζητούνται τα αντίγραφα του ιατρικού φακέλου
      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί

      ΣΗΜΕΙΩΣΗ: για χορήγηση στοιχείων Ιατρικού φακέλου σε τρίτο άτομο ΑΠΑΙΤΕΊΤΑΙ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ή ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ.

      Εφόσον έχετε ενημερωθεί για τα παραπάνω μπορείτε να προχωρήσετε στην συμπλήρωση της φόρμας επικοινωνίας για να ολοκληρώσετε την αίτηση σας.

        Επίθετο*

        Όνομα*

        Όνομα Πατέρα*

        Όνομα Επώνυμο Μητέρας*

        Διεύθυνση Κατοικίας

        Οδός *

        Αριθμός*

        ΤΚ *

        Πόλη/Περιοχή*

        Σταθερό Τηλ

        Κινητό Τηλ.*

        e-mail*

        Αρ. Δελτίου Α.Τ.*

        Αρ. Διαβατήριου

        Αιτιολόγηση/λόγος έκδοσης του πιστοποιητικού*

        Συννημένα αρχεία

        ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ (εφόσον επιθυμείτε να παραλάβει κάποιος άλλος, πέραν του ασθενούς. Μπορείτε να την εκδώσετε μέσα από το gov.gr)

        ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

        ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΙΚΗ ΜΕΡΙΜΝΑΣ (για ανηλίκους)

        Άλλο ΕΓΓΡΑΦΟ

        ΣΗΜΕΙΩΣΗ: για χορήγηση στοιχείων Ιατρικού φακέλου σε τρίτο άτομο ΑΠΑΙΤΕΊΤΑΙ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ή ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ.

        Παρακαλώ να μου χορηγήσετε: *

        για το χρονικό διάστημα από *

        έως*

        ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ*

        ΑΜΚΑ Ασθενή*

        Κωδικός Ασθενή*

        Κωδ. Περιστατικού Α.Τ.*



        Τα υποβληθέντα στοιχεία τυγχάνουν επεξεργασίας σύφωνα με το ισχύον θεσμικό πλαίσιο (Γενικός Κανονισμός 678/2016 ΕΕ), ε σκοπό τη διεκπεραίωση του αιτή ατός σας και τηρούνται για το απαιτού ενo από τη νομοθεσία χρονικό διάστημα. Τα στοιχεία σας φυλάσσονται σε ηλεκτρονικό και φυσικό αρχείο το οποίο κατά περίπτωση πορεί να διατεθεί και σε άλλες αρμόδιες υπηρεσίες εντός ή εκτός του οργανισμού οι οποίες ε πλέκονται στη διεκπεραίωση του αιτή ατός σας. Για περισσότερες πληροφορίες πορείτε να ανατρέξετε στην Πολιτική Προστασίας Προσωπικών δεδομένων του Νοσοκομείου ας, η οποία βρίσκεται αναρτημένη στην ιστοσελίδα του Νοσοκομείου. Υπεύθυνος Προστασίας προσωπικών δεδομένων του Νοσοκομείου έχει ορισθεί ο κος Βλάχος Απόστολος, με τον οποίο μπορείτε να επικοινωνείτε στο τηλέφωνο 211 11 33 583 ή στο email dpo@prostasiadedomenon.gr