Αιτήσεις προς Κεντρικό πρωτόκολλο Γ.Ν. Ρεθύμνου

    Επίθετο*

    Όνομα*

    Πατρώνυμο*

    Μητρώνυμο*

    Έτος Γέννησης*

    Τόπος Γέννησης*

    Διεύθυνση Κατοικίας

    Οδός *

    Αριθμός*

    ΤΚ *

    Πόλη*

    Σταθερό Τηλ

    Κινητό Τηλ.*

    e-mail*

    Θέμα

    Περιεχόμενο

    Συννημένα αρχεία





      Επίθετο*

      Όνομα*

      Πατρώνυμο*

      Κλάδος/Ειδικότητα:*

      Τμήμα Εργασίας*

      Στοιχεια Επικοινωνίας - Διεύθυνση Κατοικίας

      Οδός *

      Αριθμός*

      ΤΚ *

      Πόλη*

      Σταθερό Τηλ

      Κινητό Τηλ.*

      e-mail*

      Θέμα

      Περιεχόμενο

      Συννημένα αρχεία





      Δικαιολογητικά για την χορήγηση Ιατρικής Γνωμάτευσης και αντιγράφων ιατρικού φακέλου

      (Βάση των Ν. 2472/1997 και 3418/2005).

      ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
      Ασθενής        (1)  Φωτοαντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας ή Ψηφιακό Αντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://id-copy.services.gov.gr/
      Τρίτος (συγγενής ή μη) (1)  Εξουσιοδότηση από τον Ασθενή με βεβαιωμένο το γνήσιο της υπογραφής (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://www.gov.gr/ipiresies/polites-kai-kathemerinoteta/psephiaka-eggrapha-gov-gr/ekdose-exousiodoteses

      (2)  Αναγραφή συγκεκριμένης νοσηλείας στην οποία θα πρέπει να αναφέρεται, για την οποία ζητούνται τα αντίγραφα του ιατρικού φακέλου

      (3)  Φωτοαντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας ή Ψηφιακό Αντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://id-copy.services.gov.gr/

      Γονείς για ανήλικο τέκνο (που έχουν την επιμέλεια) (1)  Ληξιαρχική πράξη γέννησης (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ)
      https://www.gov.gr/ipiresies/oikogeneia/gennese/lexiarkhike-praxe-genneses

      ή πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://www.gov.gr/ipiresies/oikogeneia/oikogeneiake-katastase/pistopoietiko-oikogeneiakes-katastases

      (2) Φωτοαντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας ή Ψηφιακό Αντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://id-copy.services.gov.gr/

      Κληρονόμοι αποβιώσαντος ασθενή (1)  Ληξιαρχική πράξη θανάτου (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://www.gov.gr/ipiresies/oikogeneia/apoleia/lexiarkhike-praxe-thanatou

      (2)  Πιστοποιητικό εγγυτέρων συγγενών (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://www.gov.gr/ipiresies/oikogeneia/apoleia/pistopoietiko-egguteron-suggenon

      (3)  Πιστοποιητικό δημοσίευσης διαθήκης ή μη (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://www.gov.gr/ipiresies/oikogeneia/apoleia/pistopoietiko-peri-me-demosieuses-diathekes

      (4)  Αντίγραφο της διαθήκης (σε περίπτωση που υπάρχει διαθήκη)

      (5)  Φωτοαντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας ή Ψηφιακό Αντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://id-copy.services.gov.gr/

      (6)  Εφ’ όσον δεν πρόκειται για κληρονόμους, αλλά για άτομα που έχουν νόμιμο συμφέρον, θα πρέπει να προσκομίζεται εντολή από Εισαγγελέα.

      Δικαστικοί συμπαραστάτες/ διορισμένοι επίτροποι (1) Αντίγραφο της απόφασης διορισμού

      (2) Φωτοαντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας ή Ψηφιακό Αντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://id-copy.services.gov.gr/

      Ασφαλιστικός φορέας (1)  Εξουσιοδότηση από τον Ασθενή με βεβαιωμένο το γνήσιο της υπογραφή (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://www.gov.gr/ipiresies/polites-kai-kathemerinoteta/psephiaka-eggrapha-gov-gr/ekdose-exousiodoteses

      (2)  Αναγραφή συγκεκριμένης νοσηλείας στην οποία θα πρέπει να αναφέρεται, για την οποία ζητούνται τα αντίγραφα του ιατρικού φακέλου

      (3)  Φωτοαντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας ή Ψηφιακό Αντίγραφο Δελτίου Ταυτότητας (Για την έκδοση Πατήστε ΕΔΩ) https://id-copy.services.gov.gr/

      ΣΗΜΕΙΩΣΗ: για χορήγηση στοιχείων Ιατρικού φακέλου σε τρίτο άτομο ΑΠΑΙΤΕΊΤΑΙ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ή ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ.

      Εφόσον έχετε ενημερωθεί για τα παραπάνω μπορείτε να προχωρήσετε στην συμπλήρωση της φόρμας επικοινωνίας για να ολοκληρώσετε την αίτηση σας.

        Επίθετο*

        Όνομα*

        Όνομα Πατέρα*

        Όνομα Επώνυμο Μητέρας*

        Διεύθυνση Κατοικίας

        Οδός *

        Αριθμός*

        ΤΚ *

        Πόλη/Περιοχή*

        Σταθερό Τηλ

        Κινητό Τηλ.*

        e-mail*

        Αρ. Δελτίου Α.Τ.*

        Αρ. Διαβατήριου

        Αιτιολόγηση/λόγος έκδοσης του πιστοποιητικού*

        Συννημένα αρχεία

        ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ (εφόσον επιθυμείτε να παραλάβει κάποιος άλλος, πέραν του ασθενούς. Μπορείτε να την εκδώσετε μέσα από το gov.gr)

        ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

        ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΙΚΗ ΜΕΡΙΜΝΑΣ (για ανηλίκους)

        Άλλο ΕΓΓΡΑΦΟ

        ΣΗΜΕΙΩΣΗ: για χορήγηση στοιχείων Ιατρικού φακέλου σε τρίτο άτομο ΑΠΑΙΤΕΊΤΑΙ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ή ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ.

        Παρακαλώ να μου χορηγήσετε: *

        για το χρονικό διάστημα από *

        έως*

        ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ*

        ΑΜΚΑ Ασθενή*

        Κωδικός Ασθενή*

        Κωδ. Περιστατικού Α.Τ.*



        Τα υποβληθέντα στοιχεία τυγχάνουν επεξεργασίας σύφωνα με το ισχύον θεσμικό πλαίσιο (Γενικός Κανονισμός 678/2016 ΕΕ), ε σκοπό τη διεκπεραίωση του αιτή ατός σας και τηρούνται για το απαιτού ενo από τη νομοθεσία χρονικό διάστημα. Τα στοιχεία σας φυλάσσονται σε ηλεκτρονικό και φυσικό αρχείο το οποίο κατά περίπτωση πορεί να διατεθεί και σε άλλες αρμόδιες υπηρεσίες εντός ή εκτός του οργανισμού οι οποίες ε πλέκονται στη διεκπεραίωση του αιτή ατός σας. Για περισσότερες πληροφορίες πορείτε να ανατρέξετε στην Πολιτική Προστασίας Προσωπικών δεδομένων του Νοσοκομείου ας, η οποία βρίσκεται αναρτημένη στην ιστοσελίδα του Νοσοκομείου. Υπεύθυνος Προστασίας προσωπικών δεδομένων του Νοσοκομείου έχει ορισθεί ο κος Βλάχος Απόστολος, με τον οποίο μπορείτε να επικοινωνείτε στο τηλέφωνο 211 11 33 583 ή στο email dpo@prostasiadedomenon.gr